Confirman condena contra prepaga por negar cobertura de fertilización

Una mujer de Bariloche solicitó a su prepaga la cobertura de un tratamiento de fertilización asistida indicado por sus médicos. Lo hizo a poco de haberse afiliado, con la expectativa de acceder a una prestación incluida en el Programa Médico Obligatorio y respaldada por normativa nacional.

La empresa no solo rechazó el pedido: le comunicó que su contrato ya no estaba vigente, la acusó de haber ocultado una enfermedad preexistente y afirmó que la declaración jurada de salud había sido falsificada. Sin embargo, nunca aportó el documento original ni inició una acción judicial para anular el vínculo.

La mujer ya había iniciado un amparo —que fue resuelto a su favor—, pero optó por comenzar el tratamiento por su cuenta para no demorar el proceso médico. Lo hizo mientras esperaba una resolución definitiva. Más tarde promovió una demanda civil contra Swiss Medical Medicina Privada S.A., para reclamar los daños sufridos por la negativa a cubrir el tratamiento en tiempo y forma. Solicitó una reparación por los gastos que debió afrontar, el impacto emocional que sufrió y el modo en que la empresa manejó la situación.

La Cámara de Apelaciones en lo Civil, Comercial, Familia y Contencioso Administrativo de Bariloche confirmó la condena contra la empresa de salud. Consideró que el vínculo contractual se encontraba plenamente vigente al momento del pedido, y que la acusación de falsedad nunca fue probada.

Durante el proceso, Swiss Medical sostuvo que la afiliada había omitido declarar que padecía una enfermedad preexistente. En respaldo de esa versión presentó una declaración jurada que, según indicó, había sido firmada al momento de la contratación. La paciente, por su parte, exhibió otra versión del documento, con contenido diferente. Ambas quedaron incorporadas al expediente. La prepaga tenía la obligación de presentar el original, pero no lo hizo. Según informó su propia administradora de archivos, el documento fue retirado por Swiss Medical y nunca fue devuelto. Cuando se dispuso la prueba caligráfica, la empresa desistió.

Para la Cámara, ese accionar no justifica la negativa a cubrir un tratamiento médico. A diferencia de otros precedentes citados por la defensa, en este caso no existió ninguna acción formal para declarar la invalidez del vínculo, ni prueba suficiente para acreditar un ocultamiento doloso. El fallo señala que es la prestadora del servicio quien debe acreditar el eventual ocultamiento doloso que le permita sostener en derecho una decisión tan extrema como la exclusión y el desamparo de su afiliado.

El tribunal remarcó además que el tratamiento negado se encuentra incluido en el Programa Médico Obligatorio y amparado por la Ley 26.862. Sostuvo que el incumplimiento fue doble: por no garantizar el acceso a la cobertura, y por intentar desligarse de esa obligación con una acusación infundada.

La Cámara no modificó los términos de la condena de primera instancia, salvo en lo relativo al cálculo de intereses sobre el daño punitivo. Señaló que, por su naturaleza sancionatoria, ese rubro no devenga intereses desde el inicio del conflicto, sino desde el vencimiento del plazo para cumplir la sentencia. Todos los demás argumentos de la demandada fueron rechazados y se confirmó la indemnización en favor de la afiliada.